Die Lungentransplantation ist eine Operation, die bei weit fortgeschrittenen chronischen Lungenerkrankungen eingesetzt wird. Es handelt sich dabei um Erkrankungen im Endstadium, bei denen die medikamentöse Therapie ausgeschöpft ist und eine Lebenserwartung von weniger als 2–3 Jahre besteht.
Weltweit werden jährlich 2.000, in Deutschland etwa 250 Lungen transplantiert. Derzeit stehen bei Eurotransplant mehr als 800 Patienten aus Deutschland auf der Warteliste für eine Lungentransplantation. Eurotransplant ist die zentrale Verwaltungsstelle in Holland, die neben den Daten der poten tiellen deutschen Empfänger die entsprechenden Informationen für gelistete Patienten aus Ländern wie Österreich, Niederlande, Luxemburg, Slowenien und Belgien verwaltet. Durch das Missverhältnis zwischen geringem Organangebot und deutlich höheren Zahlen an potentiellen Organempfängern verstirbt jeder 6. Patient auf der Warteliste.
Indikationen
Die Lungentransplantation ist eine Therapiemöglichkeit für Patienten, bei denen die Lungenfunktion, die körperliche Belastbarkeit, die Lungenfunktion und die Lebensqualität eingeschränkt sind und die Lebenswartung weniger als 2–3 Jahre beträgt. Die häufi gsten Indikationen zur Lungentransplantation
sind das Lungenemphysem sowie die Lungenversteifung, auch Lungenfibrose genannt. Bei diesen Erkrankungen sind prinzipiell sowohl Einzelals auch Doppellungentransplantationen möglich. Sind die Grunderkrankungen mit komplizierten Bakterienbesiedlungen vergesellschaftet oder liegt ein Bluthochdruck im kleinen Kreislauf vor, muss eine Doppellungentransplantation durchgeführt werden. Dies trifft beispielsweise auf die Mukoviszidose zu. Dabei handelt es sich um eine angeborene Erkrankung, bei der Körpersekrete sehr zähfl üssig sind und in den Lungen bereits im Alter von 20–30 Jahren zur Verstopfung der Luftwege und dadurch zu schwerer Atemnot führen. Es existiert eine obere Altersgrenze von 60 Jahren bei der Doppellungen- Transplantation und von 65 Jah ren bei der Einzellungen transplanta tion. Die Entscheidung über die Lun gen trans plantationslistung ist jedoch individuell zu treffen. So kann es sein, dass ein 65-Jähriger biologisch jüngerer ehemaliger Sportler eher akzeptiert wird als ein 55-jähriger Patient, der vorgealtert wirkt und nie in seinem Leben Sport getrieben hat. Neben diesen allgemeinen Kriterien werden jedoch während der Listung zur Lungentransplantation alle Organsysteme auf ihre Funktion überprüft. Voraussetzung ist ein ausreichender Muskelstatus sowie eine angemessene Herzfunktion ohne erhebliche Herzkrankheit. Die Entscheidung über die Listung zur Lungentransplantation wird in spezialisierten Lungentransplantationszentren gestellt.
Immobile oder nur wenige Schritte bewältigende Patienten sind in der Regel nicht für eine Transplantation geeignet. Ein gutes Maß für die Überprüfung der Leistungsfähigkeit ist der 6-Minuten-Gehtest, der standardisiert in den meisten pneumologischen Abteilungen durchgeführt wird. Der Transplantationskandidat schafft in dieser Zeit meist weniger als 400 Meter. Sollte die Gehstrecke unter 200 Meter absinken, gilt der Patient als ungeeignet für eine Transplantation. Die Rehabilitation als Therapie chronisch obstruktiver Lungenerkrankungen kann auch in fortgeschrittenen Stadien eine Besserung der Belastbarkeit für die Transplantation erreichen. Häufi g besteht Über- oder Untergewicht, welches im Rahmen der Patientenschulung ausgeglichen werden sollte.
Im Einzelnen besteht die Indikation zur Lungentransplantation ... Beim Lungenemphysem (Lungenüberblähung) bei einer FEV1 (Ein- Sekunden-Kapazität) < 20 %. Bei der Lungenfi brose (Lungenversteifung) bei Notwendigkeit einer Sauerstoffl angzeittherapie, Abfall der Sauerstoffsättigung sO2 unter 90 % unter Belastung und bei einem schnellen Abfall des Lungenfunktionsparameters IVC (inspiratorische Vitalkapazität = Dehnbarkeit der Lunge) über eine kurze Zeiteinheit. Bei anderen Erkrankungen gelten spezielle Kriterien, die in den Transplantationszentren untersucht werden sollten.
Kontraindikationen
Absolute Kontraindikationen sind bösartige Tumorerkrankungen in der Vorgeschichte, die nicht länger als 5 Jahre erfolgreich behandelt sind. Jeglicher Konsum von Nikotin, Alkohol und anderen Drogen muss nachweislich mindestens über 6 Monate eingestellt sein. Darüber hinaus wird eine Transplantation abgelehnt, wenn der potentielle Organempfänger nicht bereit und fähig ist, an den vor und nach einer Transplantation erforderlichen Behandlungen und Untersuchungen mitzuwirken. Diese Bereitschaft (Compliance) ist Grundvoraussetzung für den Erfolg jeder Transplanta tion, wie jeder anderen Behandlung auch. Relative Kontraindikationen sind z. B. chronisches Nierenversagen, Leberversagen oder Herzinsuffi zienz, weil bei solchen Patienten in ausgewählten Fällen auch eine kombinierte Transplantation, also zum Beispiel der Lungen und Nieren, in Frage kommt. Schlussendlich entscheidet das Transplantationszentrum in einem interdisziplinären Team aus Chirurgen, Pneumologen und Psychologen unter Berücksichtigung der Begleiterkrankungen und relativen Kontraindikationen, ob ein Patient für die Lungentransplantation geeignet ist oder abgelehnt werden muss. Schwerstkranke Patienten mit schnell voranschreitendem Verlauf werden auf eine Hochdringlichkeitsliste (HU-Liste) aufgenommen und müssen bis zum Organangebot im Krankenhaus bleiben. Die mittlere Wartezeit auf der ‚normalen' Liste beträgt zwischen 12 und 24 Monaten. Auf der HU-Liste sollte die Wartezeit nicht länger als 4 Wochen betragen. Bei entsprechendem Organangebot wird der Empfänger zeitgleich mit der Organentnahme beim Spender im OP vorbereitet.
Transplantationstechnik
Es besteht die Möglichkeit, einen Lungenflügel (Einzellungentransplantation), beide Lungenfl ügel (Doppellungentransplantation) oder eine kombinierte Herzlungentransplantation durchzuführen. Die Anzahl der Herzlungentransplantationen ist in den letzten Jahren aufgrund der verbesserten medikamentösen Therapie – insbesondere bei Bluthochdruck im kleinen Kreislauf – stark zurückgegangen. Die Operationszeit der beidseitigen Lungentransplantation beträgt etwa 4 Stunden, die der einseitigen 2 Stunden. Die Technik der Lungentransplanta tion ist weitgehend standardisiert. Die Eröffnung des Brustraums erfolgt meistens durch einen seitlichen Schnitt etwa zwischen 8. und 9. Rippe. Nach der Entfernung der erkrankten Lunge werden zuerst die Bronchien, anschließend die Lungenvenen und am Schluss die Lungenarterien der Spenderlunge mit den entsprechenden Strukturen beim Empfänger durch eine Naht verbunden. Bei der Doppellungentransplantation wird dieses Vorgehen nacheinander mit der Gegenseite wiederholt. Ob der Patient dabei an die Herzlungenmaschine angeschlossen wird, entscheidet der Operateur. Es besteht prinzipiell die Möglichkeit der modernen "Schlüssellochoperation" (minimal invasives Verfahren). Dies ist jedoch von der Größe des Patienten, der Schwere seines Krankheitsbildes und von der Erfahrung des Operateurs abhängig.
Nach der Operation wird der Patient auf die Intensivstation verlegt und bei komplikationslosem Verlauf meist innerhalb der ersten 24 Stunden vom Beatmungsgerät entwöhnt. Die Verlegung auf die Normalstation erfolgt innerhalb weniger Tage. Nachsorge Nach der Operation erfolgt eine Unterdrückung des körpereigenen Abwehrsystems mit Medikamenten (medizinisch: immunsuppressive Therapie). Dadurch soll verhindert werden, dass die körperfremde Lunge gleich wieder abgestoßen wird. Das körpereigene Abwehrsystem erkennt die neue Lunge als fremdes Zellmaterial und reagiert mit einer starken Abwehrreaktion, um den vermeintlichen Krankheitserreger zu beseitigen. Würde der Organempfänger nicht vom ersten Tag an diese sogenannten "Immunsuppressiva" einnehmen, würde die neue Lunge innerhalb von Tagen wieder abgestoßen werden. Diese Medikamente schützen den Patienten und müssen das gesamte Leben lang eingenommen werden. Sie haben allerdings auch Nebenwirkungen. Ist das Immunsystem zu stark unterdrückt, drohen bakterielle und virale Infektionen. Ist es zu gering unterdrückt, kann eine Abstoßung der Lunge erfolgen. Im Transplantationszentrum wird der Patient sehr engmaschig kontrolliert, um einen Mittelweg zwischen Toleranz des Fremdgewebes und ausreichender Infektionsabwehr zu finden.
Komplikationen nach Lungentransplantation
Der lungentransplantierte Patient kontrolliert täglich dreimal seine Lungenfunktion mit einem kleinen Handmessgerät, das in die Handtasche passt (Asthmamonitor). Er kann damit bereits kleine Abfälle seiner Atmungskapazität erkennen, was auf eine Abstoßung oder eine Infektion hinweisen kann. Insbesondere in den ersten 6 Monaten nach der Transplantation ist der Patient durch Abstoßungen und Infektionen durch Bakterien, Viren und Pilze bedroht. Häufi g verläuft eine Abstoßung, ohne dass der Patient dies wahrnimmt. Erst in der Bronchoskopie (Spiegelung der Luftwege) wird diese durch Gewebsprobenentnahme nachgewiesen und kann durch Cortison behandelt werden. Infektionen äußern sich meist als Lungenentzündungen, können jedoch auch zu Infekten des Magen-Darm-Traktes, der Nieren und der Harnwege oder des Nervensystem führen. Schlimmstenfalls kann es zu einer Ausschwemmung der Bakterien ins Blut und dem Ausfall von Organen führen (Sepsis). Die häufi gsten Ursachen sind Bakterien, Viren (Cytomegalie) sowie Pilze (Aspergillus fumigatus, Pneumocystis jirovecii). Durch eine gute medikamentöse Prophylaxe können diese Infektionen meistens verhindert oder in deren Schweregrad verringert werden.
Chronische Abstoßung
Die wichtigste und schwerwiegendste Komplikation nach der Lungentransplantation ist die Bronchiolitis obliterans (BOS= Bronchiolitis obliterans Syndrom) als Korrelat der chronischen Abstoßung. Es kommt dabei etwa ab dem 2. Jahr – teilweise sogar früher – zu einer fortschreitenden Verschlechterung der Lungenfunktion, ohne dass eine Ursache dafür gefunden werden kann. Unter dem Mikroskop sieht man in den Gewebsproben selten eine Verstopfung der kleinsten Bronchien. Die Ursachen hierfür sind nach wie vor unbekannt und Gegenstand intensiver Forschung. Man weiß mittlerweile jedoch, dass vorausgegangene akute Abstoßungen, wiederholte Infekte – insbesondere mit CMV –, aber auch nicht erkanntes saures Aufstoßen (gastroösophagealer Reflux) und mangelnde Kooperation des Patienten eine zentrale Rolle spielen. Die Prophylaxe des BOS besteht in der konsequenten frühzeitigen Behandlung von akuten Abstoßungen und Infekten, der Therapie des Reflux sowie die intensive Patientenbetreuung, um die Medikamenten- Compliance zu verbessern. Die Therapie des BOS ist schwierig. Ein Drittel verbessert sich wieder unter intensivierter Immunsuppression, ein Drittel zeigt einen stabilen Verlauf. Bei einem Drittel kommt es zu einer anhaltenden Verschlechterung, so dass teilweise eine erneute Transplantation (Retransplantation) diskutiert werden muss.
Nephrologische Komplikationen
Die Therapie der lungentransplantierten Patienten mit Immunsuppressiva ist notwendig, um eine Organabstoßung zu verhindern. Allerdings haben diese Medikamente erhebliche Nebenwirkungen, insbesondere auf die Niere. Es kommt zunehmend zu einer Einschränkung der Nierenfunktion. Im ersten Jahr verlieren die Patienten durchschnittlich 50 % ihrer Nierenfunktion. Um den Verlust möglichst klein zu halten, sind engmaschige Blutspiegelkontrollen notwendig.
Tumoren
Insbesondere bei älteren Patienten kommt es unter Immunsuppression zur Ausbildung von Tumoren. Das Plattenepithelkarzinom der Haut ist der häufigste Tumor nach Lungentransplantation. Danach folgen Lymphome, d. h. bösartige Tumoren der lymphatischen Zellen (Post Transplant Lymphoproliferative Disorders, PTLD). Diese Erkrankung ist häufi g mit dem Epstein-Barr-Virus assoziiert. Die Patienten haben unspezifische Symptome, wie Fieber, Lymphknotenschwellungen, Gewichtsverlust, und einen Atemstoßverlust im Asthmamonitor. Eine Behandlung ist mit einem Antikörper (AntiCD20) möglich und zeigt gute Erfolgsaussichten.
Langzeitergebnisse
Das Bronchiolitis obliterans Syndrom (BOS) ist nach Transplantation die häufi gste Todesursache jenseits des ersten Jahres und ist sicher das zentrale Problem der Lungentransplantation. Weltweit leben 5 Jahre nach einer Lungentransplantation noch 51 % der Patienten. Durch verbesserte Medikamente und eine intensive Nachbetreuung konnten die 5-Jahres-Überlebensraten in europäischen Zentren auf über 60 % angehoben werden. Es sollte jedoch abschließend hervorgehoben werden, dass sich unabhängig von der Überlebenszeit die Lebensqualität der Patienten erheblich verbessert hat. Der lungentransplantierte Patient kann wieder am Berufsleben teilnehmen, in Urlaub fliegen, Sport treiben und sich manchmal sogar das erste Mal verlieben.
Dr. med. Urte Sommerwerck Universitätsklinik Ruhrlandklinik
Westdeutsches Lungenzentrum Universitätsklinikum Essen
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